Дуральные артериовенозные фистулы и Кибер-нож

Артериовенозная фистула представляет собой шунт - присоединение артерии напрямую к вене. Дуральные артериовенозные фистулы располагаются в твердых мозговых оболочках. Если фистула возникает в результате травмы, то требуется немедленное хирургическое лечение. С течением времени фистулы растут и могут достигать достаточно крупных размеров.

Патогенез и причины возникновения дуральных артериовенозных фистул

Дуральные артериовенозные фистулы - это патологические соединения артерий и вен, располагающиеся в твердой мозговой оболочке. Они составляют около 15% от всех внутричерепных образований с артериовенозным шунтированием. Описание данного заболевания наводит на мысли о почти идентичном сходстве артериовенозных фистул с артериовенозными мальформациями. Действительно, дуральные артериовенозные фистулы относятся к одному из типов артериовенозных мальформаций, но артериовенозные мальформации имеют врожденный характер, а фистулы приобретаются в течение жизни. Поэтому врачи разделяют артериовенозные мальформации и дуральные фистулы. Фистулы чаще всего являются следствием серьезных травм головного мозга.

Этиология и патогенез возникновения этих образований до сих пор неясен до конца. Некоторые формы фистул встречаются у новорожденных детей, но, несмотря на это, по мнению большинства исследователей, данная патология является приобретенной.

Что же может инициировать появление артериовенозных фистул?

• Хирургическое вмешательство
• Травма головы
• Синус-тромбоз
• Тяжелые инфекционные заболевания
• Гипокоагуляция
• Некоторые опухоли головного мозга

Клинические проявления

Большая часть фистул на ранних стадиях не проявляют себя клинически, поэтому количество описанных в медицинской литературе случаев не охватывает реальной картины заболеваемости. Когда клинические симптомы присутствуют, они варьируют от легкой «неврологии», до фатального массивного кровоизлияния. Клинические проявления, а также спектр возможной врачебной помощи зависит от паттерна венозного дренирования и расположения образования внутри черепа. Артериовенозные фистулы, которые локализуются рядом с пирамидой височной кости, обычно проявляют себя пульсирующим шумом, который может быть прослушан врачом аускультативно. Больной тоже постоянно слышит пульсирующие шумы в районе лба. Фистулы несут в себе высокую опасность разрыва сосудов и кровоизлияния, такое состояние может серьезно угрожать жизни и здоровью больного. Последствием масштабного кровоизлияния может стать нарушение кровообращения и инсульт.

Дуральная артериовенозная фистула является одним из типов артериовенозной мальформации, тем не менее врачи разделяют их. В отличие от артериовенозных мальформаций, дуральные артериовенозные фистулы никогда не бывают врожденными! Фистулы возникают в результате повреждающих факторов, таких как травма головного мозга, операция и многое другое.

Клинические симптомы заболевания

Артериовенозные фистулы на начальном этапе не проявляются ярко выраженными симптомами. По мере роста образования возможно появление симптоматики: от легкой неврологической до масштабных кровоизлияний, угрожающих жизни больного.

Чаще всего больные предъявляют жалобы на:

• Головные боли
• Постоянное чувство усталости, апатия, невозможность сосредоточиться
• Снижение остроты зрения и другие зрительные нарушения и проблемы (выпадение полей зрения)
• Пульсирующие шумы в голове
• Вероятным и крайне опасным осложнением дуральной артериовенозной фистулы является кровоизлияние в спинной или головной мозг

В медицинской литературе описаны случаи сочетания дуральных артериовенозных фистул и внутричерепных опухолей, чаще всего менингиом. Поэтому своевременное всестороннее диагностическое обследование больного имеет огромную важность - сочетание сосудистой и опухолевой патологии должно быть диагностировано до операции!

Многие исследователи указывают на причинно-следственную связь менингиом и артериовенозных фистул.

Диагностика

«Золотым стандартом» в диагностике артериовенозных фистул была и остается дигитальная ангиография. Этот метод обследования позволяет узнать:

• Точное расположение образования
• Паттерн венозного дренирования
• Показатели размера дуральной артериовенозной фистулы

Кроме того, при обследовании артериовенозных фистул применяются следующие диагностические процедуры:

• МРТ головного мозга
• Магнитно-резонансная венография
• Офтальмологическое обследование
• Компьютерная томография - показывает точную локализацию фистулы в головном мозге
• Церебральная артериография - процедура, при которой устанавливается катетер, который проводится к основным сосудам головного мозга через крестовый свод. Это позволяет достичь детального изображения кровеносных сосудов, и в частности, именно тех кровеносных сосудов, которые доставляют кровь к дуральной артериовенозной фистуле.
• КТ-венография
• ТКДГ

Артериовенозная фистула - это явление однозначно ненормальное, как бы малы не были ее размеры - такое образование обязательно надо держать под контролем и лечить. Дуральные фистулы являются одним из типов артериовенозных мальформаций. Они чаще всего возникают при травме прилежащих друг к другу сосудов - артерии и вены.

Такие травмы чаще всего возникают при ножевом ранении, операции, травме, пулевом ранении, в результате пункционной биопсии головного мозга. Обычно фистулы возникают мгновенно после повреждения или в течение недолгого времени (нескольких часов) и сопровождаются отеком тканей, в результате того, что кровь поступает из артерии прямо в вену. Фистулы могут образовываться везде, где есть артерии и вены, но самые опасные сосудистые патологии такого типа локализуются в головном и спинном мозге. Именно поэтому своевременное обнаружение врачами дуральной артериовенозной фистулы может спасти или хотя бы значительно продлить жизнь больного. В таких условиях трудно недооценить плюсы современной медицинской аппаратуры, которая дает точные сведения о локализации и размерах образования.

Артериовеозная фистула - это патологическая связь между артерией и веной, по такому сообщению кровь проходит, минуя капилляры.

Что же происходит, если фистулу не начинают своевременно лечить? Дуральная артериовенозная фистула постепенно растет и по мере роста патологического образования нормальное функционирование организма начинает нарушаться:

• Ухудшается кровообращение головного мозга.
• Сердце испытывает перегрузку (увеличивается частота сердечных сокращений, увеличивается пульсовое и систолическое давление, появляется одышка, невозможность переносить даже маленькую физическую нагрузку). Возможно развитие сердечной недостаточности.
• Фистула может стать очагом бактериального заражения для организма.
• Покраснение кожи лица, ухудшение внешнего вида больного.
• По мере роста дуральной артериовенозной фистулы может произойти разрыв сосуда и внутричерепное кровоизлияние. Массивное кровоизлияние может нести необратимые последствия для жизни и здоровья больного.

Врожденные сосудистые патологии, когда возникает патологическое сообщение между артериями и венами называют артериовенозными мальформациями. Артериовенозные фистулы отличаются от них приобретенным характером - они возникают в результате травм и операций.

Своевременно поставленный диагноз играет крайне важную роль, когда речь идет об патологических образованиях в головном мозге. Обследование при подозрении на наличии сосудистой патологии в головном мозге включает в себя осмотр врача плюс необходимые инструментальные исследования.

Методы диагностики артериовенозной фистулы

Осмотр врача

При выслушивании стетоскопом врач выслушивает дистолический шум, который происходит при кровотоке в пораженных венах. Этот шум постоянно ощущает и сам пациент. При аномальном шуме кровотока больному необходимо немедленно обратиться к врачу. Появление шума объясняется тем, что при артериовенозной мальформации кровь проходит через артерии и вены очень быстро, с высокой скоростью. Именно движение крови и создает звук, который ощущает больной и может выслушивать с помощью стетоскопа врач. Кроме этого, врач задает вопросы о симптомах заболевания, записывает историю болезни, выполняет физический осмотр больного.

В каких случаях консультация врача необходима срочно?

• Судороги - довольно частый симптом, появляется в 20 процентах всех случаев артериовенозной мальформации.
• Сильнейшие головные боли.
• Мышечная слабость.
• Паралич части тела (обездвиживание).
• Головокружение, обмороки.
• Апраксия - невозможность выполнять движения целенаправленно.
• Потеря двигательной координации (атаксия), нарушение походки (своеобразная виляющая неуверенная походка).
• Внезапные боли в спине и пояснице.
• Внезапно возникшие серьезные нарушения речи: оскудевание словарного запаса нарушение произношения потеря способности понимать речь.
• Потеря памяти, невозможность совершать простейшие мыслительные операции.
• Галлюцинации.

Обследование допплером

Диагностика с помощью допплера позволяет уточнить направление кровотока и подтвердить или опровергнуть диагноз дуральной артериовенозной фистулы.

Ангиография или артериография

Введение красящего вещества в артерии и проведение рентгена с целью определения циркуляции крови. Этот краситель иначе называется рентгеноконтрастным веществом. Технически это происходит следующим образом: тонкая гибкая трубка, которая называется катетером, вводится внутрь артерии, пока не достигнет артериовенозной фистулы. Затем непосредственно в место патологического очага подается небольшое количество красящего вешества. После этого проводится рентген исследуемой области и изучаются особенности кровотока.

Дуральные артериовенозные фистулы, по мере своего роста, начинают представлять опасность для жизни и здоровья человека. Поэтому проблема своевременной диагностики артериозных мальформаций была и остается актуальной в современной нейрохирургической практике.

Ангиография сосудов головного мозга

Ангиография сосудов головного мозга обладает высокой информативностью. Исследование показывает расположение питающих и дренирующих сосудов, дает информацию об их количестве. С помощью ангиографии можно составить наиболее эффективный план дальнейшего лечения артериовенозной фистулы (плаирование лечебного воздействия). Поэтому ангиографию называют «золотым стандартом» в диагностике сосудистых патологий.

Компьютерная томография

Компьютерная томография чаще всего выполняется для того, чтобы определить расположение кровоизлияния.

Информацию о состоянии кровеносных сосудов может предоставить КТ-ангиография. По сравнению с ангиографией КТ- ангиография менее информативна, хотя и менее инвазивна ( ниже уровень стресса у пациента).

Магнитно-резонансная томография

МРТ - это очень чувствительный и точный метод исследования. Магнитно-резонансная томография показывает точное местонахождение кровоизлияния, дает точную информацию о размерах, локализации и физических особенностях дуральной артериовенозной фистулы.

Магнитно-резонансная ангиография

В артерию вводится контрастное вещество, затем посредством аппарата магнитно-резонансной томографии выполняются снимки. Магнитно-резонансное сканирование предоставляет данные о расположении артериовенозной фистулы и ее особенностях (ангио-архитектуре). Помимо этого, магнитно-резонансная томография сосудов головного мозга (МР-ангиография) служит для своевременного выявления каналов артериовенозной фистулы (до их разрыва и последующего кровоизлияния). Является менее точным методом в исследовании сосудистой патологии, чем ангиография головного мозга - показывает только крупные мальформации. Обладает малой инвазивностью.

УЗ-допплерография

Достаточно недорогой метод, повсеместно использующийся в диагностике различных патологий. УЗ-допплерография является достаточно информативным методом.

Лечение

Радиохирургическое лечение и установка «Кибер-нож» завоевывают новые позиции в мире: все большее количество врачей и пациентов начинают доверять инновационной методике. «Кибер-нож» считается самым точным и усовершенствованным прибором для проведения радиохирургической терапии.

Хирургическое лечение Обычная операция	Цель лечения - закрыть фистулу. Микрохирургическая операция на головном мозге всегда сопряжена с высокими рисками. Хирургические вмешательства на головном мозге подразумевают трепанацию черепной коробки, и порой оперирование происходит рядом с важнейшими структурами и отделами головного мозга. В связи с этими факторами риска операция часто приводит к инвалидизации или смерти больного. Решение о возможности хирургической операции выносится по результатам обследования. Решающую роль в этом решении играет локализация фистулы в тканях головного мозга. За глубоко расположенные сосудистые патологии хирурги обычно не берутся.
Эндоваскулярная эмболизация	Эндоваскулярная эмболизация - это вмешательство, которое используется для лечения тех дуральных артериовенозных фистул, которые находятся в глубине мозга и недоступны для хирургического удаления (слишком высокий риск повреждения нервных тканей). Хирург проводит тонкую длинную трубку (катетер) через артерию до того момента, пока конец трубки не достигнет артериовенозной фистулы. После этого через катетер вводится специальное вещество. Эндоваскулярная эмболизация не может полностью ликвидировать артериовенозную фистулу, в возможности этой процедуры входит только уменьшение притока крови к фистуле. Такие операции могут выполняться только сосудистым хирургом с большим опытом работы именно с сосудистыми нарушениями и патологиями. Всякое хирургическое вмешательство в работу головного мозга несет в себе высокий риск для состояния здоровья пациента.
Наблюдение и консервативное лечение	Иногда, по данным обследования, врачи считают самым целесообразным «не трогать» фистулу, а лечить консервативно или активно наблюдать и периодически проверять ее состояние с помощью методов диагностики. Выбор терапии зависит от размеров и локализации артериовенозной фистулы. Консервативное лечение, как правило, направлено на снятие симптомов: Противосудорожные препараты Лекарства, снимающие головную боль Лекарства, снимающие боль в спине

«Кибер-нож» - это инновационная роботизированная установка, принцип действия которой состоит в направлении пучка излучения на патологический очаг, выступающий в роли «мишени». Беспрецедентная точность устройства объясняется тем, что излучение подается через подвижный и легкий манипулятор, который может обрабатывать образование с множества различных углов.

«Кибер-нож» обладает высокой точностью, с его помощью можно обрабатывать даже движущуюся цель (преимущество «Кибер-ножа» перед менее совершенным «Гамма-ножом», теперь голову больного перед процедурой не нужно фиксировать).

Дыхание и движения пациента синхронны с действием установки, которая точно определяет направление ионизирующего излучения и не позволяет лучам даже на крошечное расстояние отклониться от цели - краев патологического образования. То, что опухоль смещается при дыхании пациента, теперь никак не влияет на процесс и результат лечения.

В этом отличие стереотоксической радиохирургии от устаревшей лучевой терапии - при лучевой терапии беспорядочно попадали под действие излучения и здоровые и поврежденные ткани, что явно не улучшало здоровье и так тяжелобольного пациента.

Преимущества «Кибер-ножа»

Робот-манипулятор, который называется «рукой» за свою высокую гибкость, позволяет достигнуть тех областей головного мозга, которые недоступны при других способах лечения (например, при традиционной хирургии) и даже при менее совершенных методах радиохирургии. Поэтому с помощью «Кибер-ножа» можно лечить дуральные артериовенозные фистулы, которые находятся в труднодоступных отделах головного мозга.

До изобретения стереотоксической радиохирургии такие пациенты были обречены на медленную смерть без лечения (хирургическое лечение противопоказано, так как есть риск задеть важнейшие структуры и отделы головного мозга, а летальность после консервативного лечения составляет более 85 %). «Кибер-нож» позволяет сделать лечение комфортным для пациента, теперь для проведения процедур необязательно ложиться в стационар и испытывать «прелести» больничной жизни.

Сеансы радиохирургического лечения проводятся в амбулаторных условиях, что позволяет лечиться без отрыва от работы и домашних дел. Важным «плюсом» «Кибер-ножа» является безболезненность и безопасность лечения (нет болевых ощущений, не нужна анестезия, не производятся разрезы).